ΠΑΓΚΡΕΑΣ-ΧΟΛΗΦΟΡΑ

Τα νεοπλάσματα του παγκρέατος είναι σχεδόν στο 90% αδενοκαρκινώματα, δηλαδή όγκοι που προέρχονται από την εξωκρινή μοίρα του οργάνου (αυτή που παράγει τα ένζυμα της πέψης). Παρότι η χειρουργική θεραπεία τους παραμένει σημαντική, η απόφαση για ένα τέτοιο χειρουργείο πρέπει να λαμβάνεται σε συνδυασμό με το στάδιο του όγκου και τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς.

Το υπόλοιπο 10% αφορά τα κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος (SCN-ορώδη κυστικά νεοπλάσματα, MCN-βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα, IPMN-ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα, SPN-συμπαγή ψευδοθηλώδη νεοπλάσματα), τους νευροενδοκρινείς όγκους (pNETs, που προέρχονται από την ενδοκρινή μοίρα παραγωγής των ορμονών) και άλλα σπανιότερα νεοπλάσματα (λέμφωμα, μεταστάσεις). Γενικά, τα κυστικά νεοπλάσματα και οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος έχουν σημαντικά καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με το αδενοκαρκίνωμα.

Τα νεοπλάσματα του παγκρέατος είναι κατηγορία παθήσεων που απαιτεί εξειδικευμένη γνώση της περιοχής και των διαγνωστικών εργαλείων ώστε να συσταθεί το σωστό πλάνο θεραπείας. Η σωστή διάγνωσή τους συχνά προϋποθέτει τεχνικές επεμβατικής ενδοσκόπησης, όπως ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος (EUS) ή η Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP).

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

Οι παράγοντες κινδύνου για το αδενοκαρκίνωμα είναι η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η δίαιτα υψηλή σε λιπαρά και χαμηλή σε φρούτα και λαχανικά, το ανδρικό φύλο, ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια παγκρεατίτιδα.

Ποια τα συμπτώματα;

Τα συμπτώματα του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος περιλαμβάνουν πόνο –συχνά με αντανάκλαση στην οσφύ, εμφάνιση ίκτερου, ξαφνική ανάπτυξη ή απορρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη, απώλεια βάρους, ανορεξία και κατάθλιψη. Τα συμπτώματα αυτά μοιάζουν πολύ με αυτά άλλων παθήσεων του πεπτικού συστήματος γι’ αυτό θα πρέπει να γίνεται σωστή διάκριση ώστε να μην αγνοούνται σημαντικές ενδείξεις σοβαρής νόσου αλλά ούτε να δίνεται παραπάνω σημασία σε συχνές, μη σοβαρές παθήσεις.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Είναι εξαιρετικά σημαντική η σωστή διάγνωση και διάκριση  του είδους του νεοπλάσματος που έχει ο ασθενής με βάση κλινικά και απεικονιστικά στοιχεία. Τόσο η πρόγνωση όσο και η θεραπεία διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των διαφορετικών τύπων νεοπλασμάτων του παγκρέατος. Σημαντικό ρόλο στην απεικόνιση έχουν η αξονική (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI-MRCP).

Όμως το πλέον αξιόπιστο και ειδικό εργαλείο στην απεικόνιση του παγκρέατος είναι ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (endoscopic ultrasound, EUS), ο οποίος περισσότερο από κάθε άλλη εξέταση φτάνει κοντά στη βλάβη, την απεικονίζει με μεγάλη λεπτομέρεια, ενώ δίνει την δυνατότητα παρακέντησης με λεπτή βελόνα (FNA). Το υλικό αυτό καταδεικνύει σε μεγάλο ποσοστό -μέσω κυτταρολογικής εξέτασης- το είδος του νεοπλάσματος ώστε να καθοριστεί η αποτελεσματικότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο ασθενή (Εικόνα).

Ποια είναι η αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος;

Η κατεύθυνση της θεραπείας τα τελευταία χρόνια έχει αλλάξει με την χημειοθεραπεία να αποτελεί συχνά το πρώτο βήμα της αντιμετώπισης της κακοήθειας, ενώ οι χειρουργικές λύσεις σε εξειδικευμένο χειρουργικό κέντρο παραμένουν σημαντικό εργαλείο. Είναι απαραίτητο αυτοί οι όγκοι να αντιμετωπίζονται σε κέντρο όπου υπάρχει ομαδική προσέγγιση με εξειδικευμένο γαστρεντερολόγο, ογκολόγο, ακτινολόγο και χειρουργό.

Βέβαια για ορισμένα κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος με πολύ μικρό δυναμικό κακοήθους εξαλλαγής, πχ. κάποια κυστικά νεοπλάσματα παγκρέατος, η ενδεδειγμένη επιλογή είναι η απλή παρακολούθηση (βλέπε Κύστεις Παγκρέατος).

Τι είναι οι κύστεις στο πάγκρεας;

Πρόκειται για θύλακες (σάκους) γεμάτους υγρό στο πάγκρεας που ανευρίσκονται συνήθως τυχαία σε απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. υπερηχογράφημα, αξονική/μαγνητική τομογραφία) που γίνονται για άλλους λόγους. Σπανιότερα οι κύστεις μπορούν να προκαλέσουν ήπια παγκρετίτιδα.

Ποια είδη κύστεων διακρίνονται στο πάγκρεας;

Οι κύστεις του παγκρέατος διακρίνονται σε μη νεοπλασματικές (π.χ. ψευδοκύστεις, Εικόνα 1) και νεοπλασματικές (κυστικά νεοπλάσματα, Εικόνα 2). Η μεγάλη πλειονότητα των κύστεων στο πάγκρεας είναι νεοπλάσματα. Το υγρό που περιέχουν μπορεί να είναι υδαρές (ορώδες) ή παχύρευστο (βλεννώδες). Η ακριβής ταξινόμησή τους είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της περαιτέρω αντιμετώπισής τους.

Μπορούν οι κύστεις στο πάγκρεας να κρύβουν ή να εξελιχθούν σε καρκίνο;

Μόνο κάποιες μορφές κυστικών νεοπλασμάτων που περιέχουν βλέννη (βλεννώδη νεοπλάσματα) ενδέχεται να κρύβουν ή να εξελιχθούν σε κακοήθεια. Για το λόγο αυτό είναι αναγκαίος ο σωστός χαρακτηρισμός τους με τις κατάλληλες εξετάσεις. Μεγάλη σημασία έχει το μέγεθος μίας βλεννώδους κύστης – όσο μεγαλύτερη, τόσο πιο σοβαρά πρέπει να αντιμετωπιστεί.

Ποιες εξετάσεις απαιτούνται για τον καθορισμό του τύπου της κύστης;

Ο ιατρός σας θα χρειαστεί να συστήσει έλεγχο με απεικονιστικές εξετάσεις όπως είναι η αξονική τομογραφία ή/και η μαγνητική τομογραφία. Πολύ σημαντικό ρόλο παίζει επιπλέον το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS, endoscopic ultrasound) που προσφέρει και τη δυνατότητα αναρρόφησης υγρού από την κύστη για περαιτέρω έλεγχο (Εικόνες 2-4). Απαραίτητο είναι οι κύστεις αυτές να αξιολογούνται από εξειδικευμένο γαστρεντερολόγο ο οποίος θα προτείνει και τα περαιτέρω αναγκαία βήματα.

Πως αντιμετωπίζονται οι κύστεις στο πάγκρεας;

Η αντιμετώπισή των παγκρεατικών κύστεων βασίζεται στην εξακρίβωση του τύπου τους με τις κατάλληλες εξετάσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι κύστεις είναι χαμηλού κινδύνου για κακοήθεια, Εφόσον δεν προκαλούν συμπτώματα, αρκεί η περιοδική παρακολούθησή τους. Σπανιότερα και επί συγκεκριμένων ενδείξεων ενδέχεται να προταθεί η χειρουργική αντιμετώπισή τους.

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Ο όρος αναφέρεται σε φλεγμονή του παγκρέατος, η οποία στην πλειοψηφία των περιπτώσεων διαδράμει με ήπια έως μέτρια συμπτώματα και ιάται πλήρως με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όμως, μπορεί να είναι βαριάς μορφής και έχει συνέπειες απειλητικές για τη ζωή.

Ποια είναι τα αίτια;

Τα συχνότερα αίτια οξείας παγκρεατίτιδας είναι οι χολόλιθοι (πέτρες στη χοληδόχο κύστη) και το αλκοόλ.

• Χολόλιθοι: οι λίθοι μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή στο πάγκρεας μόνο αν μετακινηθούν από τη χοληδόχο κύστη, όπου κανονικά εδρεύουν. Αν αυτό γίνει, στην προσπάθεια να περάσουν μέσω του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο (λεπτό έντερο), «κολλάνε» στο στενότερο σημείο αυτής της διαδρομής, ήτοι στην έξοδο του πόρου στο έντερο (φύμα του Vater). Επειδή εκεί ακριβώς εκβάλλει και ο παγκρεατικός πόρος, η απόφραξη αυτή εμποδίζει την έκκριση των παγκρεατικών ενζύμων στο έντερο και προκαλείται ερεθισμός στο πάγκρεας. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η απόφραξη είναι παροδική και ο λίθος δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά. Στις λίγες περιπτώσεις που ο λίθος δεν μετακινείται μόνος του, είναι απαραίτητη η ενδοσκοπική αφαίρεση (βλέπε ERCP).

• Αλκοόλ: ο ακριβής μηχανισμός που το αλκοόλ ερεθίζει το πάγκρεας δεν είναι γνωστός, μάλιστα αρκεί ορισμένες φορές και σχετικά μικρή ποσότητα αλκοόλης για να πυροδοτήσει φλεγμονή.

• Άλλα λιγότερο συχνά αίτια είναι κάποιοι ιοί, φάρμακα όπως οιστρογόνα/διουρητικά, υπερασβεστιαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία.

• Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα

• Παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε ERCP (βλέπε ERCP)

Ποια τα συμπτώματα;

Τα συμπτώματα της οξείας νόσου είναι ο πόνος στο επιγάστριο ο οποίος είναι έντονος, σταθερός και συνήθως αντανακλά στην πλάτη. Συχνά συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους, μετεωρισμό της κοιλιάς και γενική κακουχία.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση είναι κατά κανόνα κλινική και βασίζεται στη συμπτωματολογία και την εξέταση του ασθενούς. Στη διάγνωση συμβάλλουν εξετάσεις αίματος (αύξηση παγκρεατικών ενζύμων στο αίμα) και απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, αξονική και μαγνητική τομογραφία κοιλίας).

Ποια η αντιμετώπιση;

Η θεραπεία της νόσου είναι αποφυγή περαιτέρω ερεθισμού του παγκρέατος και υποστηρικτικά μέτρα.

• Αποφυγή τροφής και υγρών
• Ενδοφλέβιοι οροί
• Παυσίπονα

Πολύ σημαντική -ανεξαρτήτως αιτίου- είναι η αποχή από το αλκοόλ μετά την επάνοδο του ασθενούς. Επιπρόσθετα, απαραίτητο είναι -επί λιθιασικής αιτιολογίας της παγκρεατίτιδας- να αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη ακόμη και πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο καθώς έχει δειχθεί ότι τα ποσοστά επανάληψης του επεισοδίου είναι πολύ αυξημένα αν αυτό καθυστερήσει.

Τι είναι η χρόνια παγκρεατίτιδα;

Η χρόνια παγκρεατίτιδα αποτελεί φλεγμονή του παγκρέατος με χαρακτηριστικό την χρονιότητα και λιγότερο την ένταση των συμπτωμάτων. Η συνεχής της επίδραση στο όργανο μπορεί να προκαλέσει ίνωση και σταδιακή καταστροφή του.

Ποια είναι τα αίτιά της;

Το κυριότερο αίτιο της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η κατάχρηση αλκοόλ. Έχει προηγηθεί δηλαδή μακροχρόνια χρήση αλκοόλ πριν την εμφάνιση της νόσου, ενώ επιπρόσθετη βλαπτική επίδραση ασκεί και το κάπνισμα. Αφορά κυρίως άνδρες με μέση ηλικία διάγνωσης τα 50 έτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου;

Το βασικό σύμπτωμα είναι το άλγος στο επιγάστριο με αντανάκλαση στη ράχη που συνήθως είναι διαλείπον και μπορεί να χειροτερεύει με τη λήψη τροφής.

Ταυτόχρονα λόγω της σταδιακής καταστροφής του οργάνου αυτό αδυνατεί να επιτελέσει τις δυο κύριες λειτουργίες του (εξωκρινή και ενδοκρινή): Σε ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας εμφανίζεται αδυναμία παραγωγής των ενζύμων που είναι απαραίτητα για την πέψη, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη δυσαπορρόφησης και φυσιολογικό επακόλουθο τις διάρροιες, την απώλεια βάρους και τα ελλείμματα σε βιταμίνες και θρεπτικά συστατικά. Σε ανεπάρκεια της ενδοκρινούς μοίρας προκύπτει αδυναμία παραγωγής ινσουλίνης, της ορμόνης που ρυθμίζει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, με επακόλουθο την ανάπτυξη διαβήτη.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση σε αρχικά στάδια της νόσου είναι αρκετά δύσκολη καθώς για να παρουσιαστούν συμπτώματα ή διαταραχές σε διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να έχει καταστραφεί μεγάλο μέρος του οργάνου.

Βοηθητικές είναι ,πέραν του ιστορικού και της εξέτασης, κάποια test στο αίμα ή/και στα κόπρανα αλλά και η απεικόνιση μέσω αξονικής/μαγνητικής ή ενδοσκοπικού υπερήχου (Εικόνα).

Πολύ σημαντικό κατά τη διάγνωση είναι να αποκλεισθεί η περίπτωση η νόσος που μελετάται να είναι κάποια κακοήθεια του παγκρέατος. Αυτό απαιτεί καλή λήψη ιστορικού και εξειδικευμένη γνώση του οργάνου από τον γιατρό.

Ποια είναι η αντιμετώπισή της;

Η κορωνίδα της θεραπείας είναι η μόνιμη αποχή από το αλκοόλ και το κάπνισμα.

Τα παυσίπονα χρησιμοποιούνται για το χρόνιο άλγος ενώ η ινσουλίνη και τα παγκρεατικά ενζυμα που δίνονται απ’ το στόμα αντικαθιστούν τα μη παραγόμενα ανάλογά τους από το πάγκρεας.

Η παρακολούθηση αυτών των ασθενών –απαραίτητα από εξειδικευμένο γιατρό- είναι σημαντική γιατί η χρόνια παγκρεατίτιδα αυξάνει την πιθανότητα ο ασθενής να αναπτύξει κακοήθεια του παγκρέατος.

Τι είναι η χολολιθίαση;

Χολολιθίαση είναι η παρουσία λίθων (πετρών) στη χοληδόχο κύστη. Η χοληδόχος κύστη βρίσκεται κάτω από το συκώτι και αποτελεί τη δεξαμενή στην οποία αποθηκεύεται η χολή. Το υγρό αυτό παράγεται από το ήπαρ και βοηθά στην πέψη λιπαρών τροφών. Μετά από λιπαρό γεύμα, η χοληδόχος κύστη συσπάται και αδειάζει το περιεχόμενό της στο λεπτό έντερο μέσα από ένα λεπτό σωληνάκι, τον χοληδόχο πόρο.

Τι είναι οι χολόλιθοι και ποιοι παράγοντες ευθύνονται για τη δημιουργία τους;

Οι χολόλιθοι σχηματίζονται όταν στην χοληδόχο κύστη δημιουργείται υπερκορεσμός κάποιων ουσιών που περιέχονται στη χολή (χοληστερόλη, χολικά οξέα και χολερυθρίνη).  Άρα οι λίθοι είναι κρυσταλλικές εναποθέσεις εντός της χοληδόχου κύστης. Παράγοντες κινδύνου για σχηματισμό λίθων στη χοληδόχο κύστη αποτελούν:

• Το οικογενειακό ιστορικό της νόσου,
• Το γυναίκειο φύλο, οι πολύτοκες γυναίκες , η χρήση αντισυλληπτικών, η εγκυμοσύνη (όλα  λόγω των αυξημένων οιστρογόνων που ευνοούν την εναπόθεση λίθων),
• Η παχυσαρκία καθώς και η ταχεία απώλεια βάρους

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Λίθοι εντός της χοληδόχου κύστης εμφανίζονται σε ποσοστό 10-20% στον φυσιολογικό πληθυσμό και στο 80% των περιπτώσεων δεν προκαλούν συμπτώματα. Μόνο εάν μετακινηθούν προς τον κυστικό πόρο και φράξουν έτσι την έξοδο της χολής, μπορούν να προκαλέσουν κολικό των χοληφόρων -πόνο στο επιγάστριο ή στο ανώτερο δεξί τμήμα της κοιλίας- που εμφανίζεται μία με δύο ώρες μετά από λήψη λιπαρού φαγητού.

Αν ο λίθος παραμείνει για πολλές ώρες στον κυστικό πόρο φράσσοντας την έξοδο της χολής, τότε θα αναπτυχθεί έντονος σταθερός πόνος, με ναυτία, εμετούς , ίσως και πυρετό (οξεία χολοκυστίτιδα). Σπάνια μπορεί να προκληθεί υψηλός πυρετός με ρίγος (χολαγγειίτιδα) ή  ακόμη και οξεία παγκρεατίτιδα. Εάν προκύψουν αυτές οι επιπλοκές, πρέπει να αντιμετωπισθούν άμεσα.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι λίθοι είναι ασυμπτωματικοί και η διάγνωση γίνεται τυχαία μέσω ενός υπερηχογραφήματος κοιλίας που γίνεται για άλλο λόγο. Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας είναι εξέταση που απεικονίζει με μεγάλη ευαισθησία τους λίθους εντός της χοληδόχου κύστης.

Ποια η θεραπεία;

Παρόλο που χολόλιθοι εμφανίζονται στο 10-20% του φυσιολογικού πληθυσμού, μόνο 20% αυτών των ατόμων θα εμφανίσουν σε βάθος χρόνου συμπτώματα. Γι’ αυτό το λόγο, δεν συνιστάται αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή) αν δεν έχουν εμφανιστεί τυπικά συμπτώματα. Αν αφαιρούσαμε τη χοληδόχο κύστη σε όλα τα άτομα που εμφανίζουν χολόλιθους χωρίς συμπτώματα, όχι μόνο θα κάναμε πολλά αναίτια χειρουργεία αλλά θα προκαλούσαμε και αρκετή μετεγχειρητική ταλαιπωρία και επιπλοκές χωρίς λόγο.

Εφ’ όσον έχουν εμφανιστεί συμπτώματα (κολικός ή επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας) η χοληδόχος κύστη αφαιρείται χειρουργικά. Η επέμβαση αυτή (χολοκυστεκτομή) γίνεται σήμερα λαπαροσκοπικά, δηλαδή με μικρή τομή που συνοδεύεται από μειωμένο πόνο και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο.

Εάν ο λίθος έχει μετατοπιστεί από την χοληδόχο κύστη στον χοληδόχο πόρο, αφαιρείται ενδοσκοπικά με την ERCP (βλέπε ERCP) και στη συνέχεια γίνεται η χολοκυστεκτομή

Τι είναι οι πολύποδες της χοληδόχου κύστεως;

Πρόκειται για προβολές του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστεως εντός του αυλού της. Η μεγάλη πλειοψηφία τους (95%) είναι υπερπλαστικοί ή από εναπόθεση λιπιδίων στο τοίχωμα (χοληστερινικοί), ενώ στο 5% είναι αδενωματώδεις.

Προκαλούν συμπτώματα;

Συνήθως οι πολύποδες δε συνοδεύονται από συμπτώματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ανάλογα της ακριβούς εντόπισής και του μεγέθους τους ενδέχεται να προκαλούν πόνο ή και συμπτώματα οξείας χολοκυστίτιδας.

Πώς γίνεται η διάγνωσή τους;

Κατά κανόνα αποτελούν τυχαίο εύρημα σε υπερηχογράφημα άνω κοιλίας που έγινε για άλλο λόγο.

Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των πολυπόδων της χοληδόχου κύστεως;

Ένδειξη για αντιμετώπιση έχουν μόνο οι πολύποδες που προκαλούν αποδεδειγμένα συμπτώματα ή έχουν μέγεθος πάνω από 1 εκατοστό ή διαγιγνώσκονται σε ασθενείς που πάσχουν από πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Η αντιμετώπιση σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται χειρουργικά (χολοκυστεκτομή).   

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, οι πολύποδες δεν έχουν κλινική σημασία και σαφώς δεν αποτελούν ένδειξη για χολοκυστεκτομή.