ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Τι είναι η Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP);

H ERCP αποτελεί μια επεμβατική ενδοσκοπική εξέταση που χρησιμοποιείται για διάγνωση και θεραπεία παθήσεων των χοληφόρων και του παγκρέατος. Μοιάζει στη διαδικασία με μια γαστροσκόπηση αλλά είναι πιο περίπλοκη και απαιτεί εξειδίκευση από τον ενδοσκόπο. Η τεχνική αναπτύχθηκε στη δεκαετία του 1980 και έχει βοηθήσει πολλούς ασθενείς να αποφύγουν ένα μεγάλο ανοιχτό χειρουργείο.

Πώς γίνεται η ERCP;

Η ERCP πρέπει να γίνεται υπό μέθη, έτσι ώστε να είναι εύκολα ανεκτή από τον ασθενή. Ένα ειδικό όργανο –πλάγιο δωδεκαδαδακτυλοσκόπιο- προωθείται μέσω του στόματος μέχρι το αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου (δωδεκαδάκτυλο), όπου αναγνωρίζεται το άνοιγμα του χοληδόχου πόρου, το οποίο ονομάζεται φύμα του Vater (Εικόνα 1). Ο χοληδόχος πόρος καθετηριάζεται και γίνεται μια μικρή τομή στον σφιγκτήρα που περιβάλλει το άκρο του πόρου (σφιγκτηροτομή). Αυτό επιτρέπει την αφαίρεση λίθων από τον χοληδόχο πόρο (Εικόνα 2) ή την τοποθέτηση stent σε στενώσεις του πόρου.

Ποιες είναι οι ενδείξεις τις ERCP;

• Αποφρακτικός ίκτερος
• Χοληδοχολιθίαση (λίθοι στον χοληδόχο πόρο)
• Όγκος παγκρέατος ή χοληφόρων (με λήψη κυτταρολογικής εξέτασης και τοποθέτηση stent)
• Στένωση χοληφόρων (καλοήθης ή κακοήθης)
• Οξεία παγκρεατίτιδα από χολόλιθους (επί χολαγγειίτιδας)
• Τραυματισμός χοληφόρων (ιατρογενής ή μη)

Ποιες είναι οι επιπλοκές της επέμβασης;

Οι επιπλοκές της ERCP είναι η αιμορραγία, η διάτρηση και η παγκρεατίτιδα. Οι δυο πρώτες εμφανίζονται σπάνια. Η παγκρεατίτιδα αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή, αφού εμφανίζεται σε ποσοστό 5-7%. Σε αυτούς τους ασθενείς, είναι απαραίτητη διακοπή της σίτισης και η παραμονή στο νοσοκομείο για αρκετές ημέρες. Η ήπια δυσφορία λόγω της αίσθησης του αέρα που έχει μπει στη κοιλιά του ασθενούς κατά τη διάρκεια της εξέτασης δεν πρέπει να συγχέεται με τη διάγνωση της παγκρεατίτιδας.

Οι κλινικές μελέτες έχουν αναδείξει νέες προφυλακτικές μεθόδους και ενδοσκοπικές τεχνικές για την μείωση του κινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας μετά από ERCP. Ένας σημαντικός παράγοντας είναι η εξέταση αυτή να γίνεται σε εξειδικευμένο ενδοσκοπικό κέντρο από γαστρεντερολόγο με ειδική εκπαίδευση στην επεμβατική ενδοσκόπηση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η τεχνική της ERCP δεν διδάσκεται στα πλαίσια της ειδικότητας της γαστρεντερολογίας, αλλά απαιτεί πρόσθετη εκπαίδευση μετά το πέρας της ειδικότητας σε λίγους, επιλεγμένους γαστρεντερολόγους (fellowship in advanced endoscopy). Ο κ. Σκοτινιώτης έχει ολοκληρώσει τέτοια εξειδικευμένη εκπαίδευση στο University of Pennsylvania της Φιλαδέλφεια, ενώ ο κ. Σιούλας έχει παρομοίως εκπαιδευτεί στην ERCP στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Αμβούργου.

Τι είναι η Ενδοσκοπική Υπερηχοτομογραφία (EUS);

Η ΕUS συνδυάζει τις τεχνικές της ενδοσκόπησης και της υπερηχογραφίας. Χρησιμοποιεί ειδικά ενδοσκόπια που εκπέμπουν υπερήχους κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Εκτός από την συνηθισμένη ενδοσκοπική απεικόνιση, οι υπέρηχοι παρέχουν την πρόσθετη δυνατότητα να ‘δούμε’ βαθύτερα στο τοίχωμα του πεπτικού σωλήνα, αλλά και στους γύρω ιστούς. Έτσι απεικονίζονται με ευκρίνεια το πάγκρεας, τα χοληφόρα αγγεία, το μεσοθωράκιο αλλά και λεμφαδένες.

Πως γίνεται η EUS;

Από την πλευρά του ασθενούς, η εξέταση δεν διαφέρει σημαντικά από μία απλή ενδοσκόπηση. Τοποθετείται φλεβοκαθετήρας και χορηγούνται φάρμακα τα οποία προκαλούν χαλάρωση ή ‘μέθη’. Το ενδοσκόπιο είναι εύκαμπτο και έχει διάμετρο ίση με το μικρό δάκτυλο του χεριού του μέσου ανθρώπου. Η εξέταση διαρκεί περίπου 30 λεπτά και είναι εντελώς ανώδυνη. Ο ασθενής δεν χρειάζεται να νοσηλευθεί και είναι ελεύθερος να πάει σπίτι του μετά την ανάνηψη από τη μέθη.

Που χρησιμεύει η EUS;

Η EUS αρχικά αναπτύχθηκε για να βελτιώσει την απεικόνιση του παγκρέατος. Γρήγορα επεκτάθηκαν οι εφαρμογές της και σε άλλα τμήματα του πεπτικού σωλήνα. Οι ενδείξεις της EUS σήμερα μπορούν να χωριστούν σε τρεις γενικές κατηγορίες:

1. Παθήσεις του παγκρέατος και των χοληφόρων:
   Η EUS απεικονίζει με εξαιρετική λεπτομέρεια το πάγκρεας και τα εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία (Εικόνα 1). Μπορεί να διαφωτίσει τυχόν ανωμαλία ή όγκο που εμφανίστηκε σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία και να ανιχνεύσει μικρούς όγκους μεγέθους 5-10 χιλιοστών που δεν είναι εμφανείς στις άλλες εξετάσεις. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση στην αξιολόγηση παγκρεατικών κύστεων.

2. Σταδιοποίηση καρκίνου του οισοφάγου, στομάχου και ορθού εντέρου:
   Η EUS είναι ακριβής μέθοδος τοπικής σταδιοποίησης στον καρκίνο του οισοφάγου, του στομάχου και του ορθού εντέρου. Θεωρείται σημαντική εξέταση στον προεγχειρητικό σχεδιασμό γιατί μπορεί να καθορίσει αν ο ασθενής θα ωφεληθεί από προεγχειρητική χημειοθεραπεία.
3. Οι περισσότερες βλάβες στο πεπτικό σύστημα αφορούν το επιφανειακό στρώμα που καλύπτει το πεπτικό τοίχωμα (βλεννογόνο) και γι’ αυτό μπορούν να διαγνωσθούν στην κλασσική ενδοσκόπηση. Όταν όμως η βλάβη βρίσκεται μέσα στο τοίχωμα (υποβλεννογόνιο ή βαθύτερα) η EUS προσφέρει εικόνες από όλο το πάχος του τοιχώματος, ακόμη και από τους γύρω ιστούς. Έτσι μπορούν να εξεταστούν και τα περιβάλλοντα αγγεία, όπως οι κιρσοί του οισοφάγου ή του στομάχου.

Τι είναι το EUS-FNA;

Τα νέα συστήματα EUS προσφέρουν την δυνατότητα καθοδήγησης λεπτής βελόνας για τη λήψη κυτταρολογικού δείγματος (EUS-guided Fine Needle Aspiration ή EUS-FNA). Η κυτταρολογική εξέταση αυξάνει ακόμη περισσότερο την ακρίβεια της διάγνωσης σε όγκους του πεπτικού (Εικόνες 2, 3). Με τη λεπτή βελόνα είναι δυνατόν επίσης να αναρροφηθεί υγρό από κύστεις του παγκρέατος για ανάλυση (Εικόνα 4).

H εξέταση αυτή είναι δυνατή μόνο σε λίγα, εξειδικευμένα κέντρα στην Ελλάδα. Η δική μας κλινική εμπειρία περιλαμβάνει περισσότερα από 1500 περιστατικά EUS-FNA που έχουν παραπεμφθεί από όλη την Ελλάδα. Η εξέταση είναι ανώδυνη και γίνεται με μεγάλη ασφάλεια (ποσοστά παγκρεατίτιδας 0,6%). Στα πλαίσια της συνεχούς αξιολόγησης της δικής μας κλινικής εμπειρίας, παρακολουθούμε και καταγράφουμε τα ποσοστά κυτταρολογικής διάγνωσης του καρκίνου, τα οποία κυμαίνονται στα διεθνώς αποδεκτά επίπεδα (γύρω στο 95%).

Τι είναι οι ενδοπροθέσεις (stents);

Οι ενδοπροθέσεις (stents) είναι «ενδοαυλικοί νάρθηκες» που εισάγονται σε κοίλα όργανα του πεπτικού συστήματος (αλλά και άλλων συστημάτων) προκειμένου να διατηρείται η βατότητα του αυλού τους. Η τοποθέτησή τους γίνεται ενδοσκοπικά μέσω γαστροσκόπησης, ERCP ή κολονοσκόπησης, ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης.

Ποια είδη stents υπάρχουν;

Τα stents διακρίνονται ανάλογα με το υλικό κατασκευής τους σε πλαστικά και μεταλλικά. Τα μεταλλικά μπορεί να είναι ακάλυπτα, μερικώς ή πλήρως επικαλυμμένα. Υπάρχουν διάφορα μεγέθη, σχήματα και τεχνικές τοποθέτησης, ώστε ο γαστρεντερολόγος να επιλέγει κάθε φορά το ενδεδειγμένο ανάλογα με τη στένωση που πρέπει να αντιμετωπιστεί.

Ποιες είναι οι ενδείξεις χρησιμοποίησής τους στη γαστρεντερολογία;

Τα stents έχουν πλειάδα εφαρμογών στην επεμβατική γαστρεντερολογία. Συνηθέστερα τοποθετούνται στα πλαίσια παρηγορικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της απόφραξης κοίλων οργάνων από καρκίνο (π.χ. οισοφάγος, πυλωρός, λεπτό έντερο, παχύ έντερο, χοληφόρα) (Εικόνες 1, 2). Με τον τρόπο αυτό, εξασφαλίζεται η βατότητα του πεπτικού σωλήνα και ο ασθενής δεν υποφέρει από συμπτώματα όπως η αδυναμία σίτισης, ο έμετος, ο πόνος, ο ίκτερος και ο ειλεός. Αυτό έχει ως άμεσο αποτέλεσμα την θεαματική βελτίωση της ποιότητας ζωής του, που είναι και το ζητούμενο.

Χρησιμοποιούνται τα stents σε καλοήθεις παθήσεις;

Ειδικά stents βρίσκουν εφαρμογή και σε καλοήθεις παθήσεις του πεπτικού όπως είναι καλοήθεις ανθεκτικές στενώσεις του οισοφάγου (π.χ. πεπτική στένωση από χρόνια παλινδρόμηση, μετακτινικές, αναστομωτικές και λοιπές στενώσεις), καθώς και την αντιμετώπιση συριγγίων. Επίσης, η τοποθέτηση stents με ERCP βοηθά την αντιμετώπιση καλοήθων στενώσεων στα χοληφόρα, καθώς και σε επιπλοκές μετά από χολοκυστεκτομή (π.χ. χολόρροια)

Τελευταία, πλαστικά και ειδικά σχεδιασμένα μεταλλικά stents χρησιμοποιούνται για την παροχέτευση συμπτωματικών κυστικών βλαβών (ψευδοκύστεων) του παγκρέατος στα πλαίσια οξείας ή χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Η ομάδα μας έχει εκπαιδευθεί και αποκτήσει σημαντική εμπειρία σε όλες τις εφαρμογές των stents σε παθήσεις του πεπτικού συστήματος, ενώ είναι από τις πρώτες που χρησιμοποίησε με επιτυχία τα LAMS (lumen-apposing metal stents) υπό ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) για την παροχέτευση ψευδοκύστεων παγκρέατος (Εικόνα 3).

Τι είναι η διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG);

Η γαστροστομία (PEG) αναφέρεται στην ενδοσκοπική τοποθέτηση λεπτού καθετήρα σίτισης (θρέψης) στον στόμαχο (Εικόνα). Ο καθετήρας εξέρχεται από το στομάχο μέσω μικρής τομής στο κοιλιακό τοίχωμα.

Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η τοποθέτηση PEG;

Στόχος της γαστροστομίας είναι η μακροχρόνια κάλυψη των θερμιδικών αναγκών ατόμων που δεν μπορούν να σιτιστούν με ασφάλεια από το στόμα. Σε αυτά ανήκουν πάσχοντες από νευρολογικά νοσήματα (π.χ. άνοια, νόσος Parkinson, Alzheimer, νόσος κινητικού νευρώνα κ.ά.), πολυτραυματίες, ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού ή ανώτερου αναπνευστικού συστήματος που αποφράσσουν την πεπτική οδό. Η προληπτική τοποθέτησή της είναι χρήσιμη σε ασθενείς που πρόκειται να λάβουν ακτινοθεραπεία για καρκίνους κεφαλής-τραχήλου, ώστε να εξασφαλιστεί η θρέψη τους σε περίπτωση ανάπτυξης φλεγμονής ή στένωσης στο ανώτερο πεπτικό.     

Ποια είναι η προετοιμασία του ασθενούς και η διαδικασία τοποθέτησης PEG;

Ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ έχει προηγηθεί διακοπή τυχόν αντιαιμοπεταλιακών ή αντιπηκτικών φαρμάκων, έλεγχος της πηκτικότητας του αίματος και προφυλακτική χορήγηση μιας δόσης κατάλληλου αντιβιοτικού.

Κατά την επέμβαση ο ασθενής βρίσκεται σε ήπια καταστολή (μέθη) και δεν πονά. Η διαδικασία τοποθέτησης δε διαρκεί πάνω 15 λεπτά.

Τι ακολουθεί την τοποθέτηση PEG;

Η χρήση και η φροντίδα της γαστροστομίας είναι εξαιρετικά εύκολες. Η σταδιακή σίτιση του ασθενούς μέσω της γαστροστομίας ξεκινά 12 περίπου ώρες μετά την τοποθέτηση. Ο ασθενής και το περιβάλλον του λαμβάνουν λεπτομερείς οδηγίες για τη χρήση του καθετήρα, την περιποίησή του, τις δυνατότητες χορήγησης τροφής μέσω αυτού και τα χρονικά διαστήματα αντικατάστασής του. Συνήθως ο ασθενής λαμβάνει φυσιολογική τροφή σε αλεσμένη μορφή και σε μικρά γεύματα. Έξη μήνες αργότερα, η γαστροστομία αντικαθίσταται με μία επίσκεψη στο νοσοκομείο και μετέπειτα μπορεί να αντικατασταθεί στο σπίτι.